บริษัทคลินิคจิต-ประสาท

 ห้องรับแขก

กลับไป ความรู้เรื่องโรคทางจิตเวชและปัญหาพฤติกรรม      

คู่มือปฏิบัติ  สำหรับครูอาจารย์

การช่วยเหลือนักเรียน ที่ประสบธรณีพิบัติภัย 6 จังหวัดภาคใต้   26 ธันวาคม  2547

ฉบับที่ 1 วันที่ 27   มิถุนายน 2548

ผศ. นพ. พนม เกตุมาน  สาขาวิชาจิตเวชเด็กและวัยรุ่น  ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ 

คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

คำแนะนำเบื้องต้น

เอกสารนี้เป็นแนวทางการปฏิบัติงาน ที่ได้จากการประชุมปรึกษาหารือวางแผน  และทดลองปฏิบัติในพื้นที่ประสบภัยพิบัติ  ดำเนินการโดย ราชวิทยาลัยจิตแพทย์แห่งประเทศไทย  สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี  คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล  ชมรมจิตแพทย์เด็กและวัยรุ่นแห่งประเทศไทย  และกรมสุขภาพจิต  เพื่อใช้เป็นแนวทางในการช่วยเหลือนักเรียนที่ประสบธรณีพิบัติภัย ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อวันที่ 26 ธันวาคม  2547   

หลักการเบื้องต้น

Community base ใช้ชุมชนเป็นฐาน ฟื้นฟูชุมชนให้มั่นคง  ใช้ทรัพยากรในชุมชนให้เป็นประโยชน์  เริ่มจากการประเมินความต้องการของชุมชน  ให้ความช่วยเหลือเบื้องต้นตรงกับความต้องการของชุมชน ในระยะสัปดาห์แรกๆ(4-6 สัปดาห์แรก) ให้ความสำคัญอย่างมากต่อ social reintegration  และ  restoration of community  stability   ในระยะแรกผู้ประสพภัยมักพะวงอยู่กับความเดือดร้อนและปัญหาของตนเอง  การช่วยเหลือจำเป็นต้องเปลี่ยนปัญหาของตนเอง(รายบุคคล) เป็นปัญหาของชุมชน (รายกลุ่ม)  ซึ่งจะทำให้มีพลังในการคิดทำงาน และแก้ไขปัญหาร่วมกัน

School base  ในเด็กและวัยรุ่น  การใช้โรงเรียนเป็นฐานในการทำงานช่วยเหลือเด็ก  มีความเป็นไปได้สูง  เนื่องจากระบบการเรียนมีโครงสร้างที่ชัดเจนแน่นอน   การให้เด็กกลับเข้าโรงเรียนโดยเร็วเป็นการฟื้นฟูสุขภาพจิตเด็กและวัยรุ่น ให้เกิดการเรียนรู้ถึงความสามารถของตนเองที่มีอยู่  และสามารถให้ความช่วยเหลือผ่านลงไปยังพ่อแม่ผู้ปกครองเด็กได้ง่าย

การช่วยเหลือ แบ่งเป็น 3 ระยะ

          ระยะที่ 1  ตั้งแต่เกิดภัยพิบัติถึง 4 สัปดาห์  กิจกรรมดำเนินโดยทีมสหวิชาชีพ  เพื่อช่วยชุมชนให้ฟื้นตัวกลับคืนปกติ  มีการร่วมมือช่วยเหลือรวมกลุ่มกัน  ให้ทุกคนกลับเข้าสู่ชีวิตตามเดิมโดยเร็ว  ครอบครัวกลับเข้าสู่สมดุล  ชุมชนมีความเชื่อมั่น  และปลอดภัย  ระดมความช่วยเหลือลงไปอย่างถูกต้องตรงตามความต้องการของชุมชน  ป้องกัน  retraumatization  ให้สื่อมวลชนมีบทบาทร่วมในการให้ความรู้และความมั่นใจในความปลอดภัยแก่ผู้ประสพภัย  ให้ความรู้แก่ผู้ช่วยเหลือ  ให้ความรู้แก่ประชาชนทั่วไป  มีการวางแผนความช่วยเหลือระยะสั้นและระยะยาว

          Retraumatization  คือ  การกระตุ้นผู้ผ่านภัยพิบัติให้สัมผัสกับประสบการณ์คล้ายเดิม จนทำให้ภาวะจิตใจเหมือนอยู่ในเหตุการณ์นั้นอีก  จิตใจจะเกิดความตื่นตระหนก  ตื่นตัวและมีความไวเกินปกติ  มักเกิดขึ้นในระยะสัปดาห์แรกๆหลังภัยพิบัติ  ทำให้รบกวนการฟื้นตัวกลับคืนปกติของจิตใจ  สิ่งที่จะทำให้เกิด Retraumatization  ได้แก่

          ระยะที่ 1  นี้อาจนานหลายสัปดาห์  เนื่องจากปัญหาบางอย่างยังดำเนินการแก้ไขช่วยเหลือไม่เสร็จสิ้น   เช่น  การค้นหาศพ  การสร้างบ้าน ถาวร  การซ่อมแซมโรงเรียน  หรือ  ความขัดแย้งระหว่างภายในและภายนอกชุมชน

ระยะที่ 2  ตั้งแต่ 4 -24 สัปดาห์ การค้นหาและช่วยเหลือผู้ที่มีปัญหาทางจิตเวช หรือสุขภาพจิต  โดยการให้ความรู้ชุมชน  สร้างระบบการคัดกรอง  ช่วยเหลือเบื้องต้น  และการส่งต่อรับการบริการทางจิตเวช  โดยการใช้และสร้างทรัพยากรในชุมชนและการให้ความรู้ครู

          ระยะที่ 3  6 -24 เดือน  เป็นการติดตามผลการช่วยเหลือระยะยาว และค้นหาผู้ที่มีปัญหาเพิ่มเติม

ระดับการช่วยเหลือ  แบ่งเป็น 3 ระดับ

ระดับที่ 1  สำหรับทุกคนที่ประสบภัยพิบัติ

          การช่วยเหลือเบื้องต้น การสร้างความเข้มแข็งและช่วยเหลือกันรวมตัวกันในชุมชน  การฟื้นฟูชุมชนให้มั่นคง  การให้ความรู้ ความเข้าใจปฏิกิริยาทางจิตใจสังคม  และแนวทางการปฏิบัติตัวในระยะแรก  ส่วนใหญ่ของผู้ประสบภัยจะปรับตัวได้

ระดับที่ 2  สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยง

          กลุ่มเสี่ยงได้รับการคัดกรองจากเจ้าหน้าที่สาธารณสุข  หรือครูอาจารย์   โดยใช้แบบคัดกรองพฤติกรรม เช่น  GHQ12  PSC  PTSD  CDI  SDQ  หรือการสัมภาษณ์เบื้องต้นในขั้นแรก  และส่งผู้ที่น่าจะมีปัญหามารับการประเมินทางจิตเวช ในขั้นที่ 2  กลุ่มนี้ได้แก่ ผู้ที่เผชิญเหตุภัยพิบัติด้วยตัวเอง  ความสูญเสียรุนแรง(พ่อแม่ญาติสนิทเสียชีวิต  เพื่อนสนิทเสียชีวิต  หรือบ้านเรือนเสียหายมาก  ทรัพย์สมบัติสูญหาย)  กลุ่มเด็ก/วัยรุ่น  ผู้สูงอายุ  ผู้พิการ ผู้ที่กำลังรักษาตัวทางจิตเวช  ผู้ที่เริ่มมีอาการทางจิตเวช การช่วยเหลือในระยะแรก สามารถทำได้โดยผู้ช่วยเหลือในชุมชน (ครู บุคลากรสาธารณสุข  ผู้นำชุมชน  อาสาสมัคร ฯลฯ)  ที่มีความรู้และทักษะ(หรือผ่านการฝึกอบรมทางสุขภาพจิต) 

ระดับที่ 3  สำหรับผู้ป่วยทางจิตเวช

          ผู้ป่วยทางจิตเวชได้รับการประเมินและวินิจฉัยจากกลุ่มเสี่ยงที่คัดกรองมจากชุมชน  ว่าป่วยเป็นโรคทางจิตเวชที่สัมพันธ์กับเหตุภัยพิบัติ  การช่วยเหลือ โดยทีมสุขภาพจิตในพื้นที่ หรือทีมสนับสนุนจากส่วนกลาง

ความแตกต่างของวัย

          เด็กแต่ละวัยมีการตอบสนองต่อเหตุการณ์  แตกต่างกัน

 การช่วยเหลือโดยใช้โรงเรียนเป็นศูนย์กลาง

(School-base Intervention)

หลักการ

·        ก่อนที่ครูจะช่วยเหลือเด็กได้  ครูควรมีความพร้อม มีความรู้  และทักษะในการคัดกรอง การช่วยเหลือเบื้องต้นแก่เด็กในโรงเรียน

o       ระยะที่ 1 หลังเหตุการณ์ จนถึง 4  สัปดาห์

o       ระยะที่ 2  เวลา 4-24 สัปดาห์ หลังเหตุการณ์

o       ระยะที่ 3  เวลา 6-24 เดือน  หลังเหตุการณ์

วิธีการช่วยเหลือโดยโรงเรียนเป็นศูนย์กลาง

1.     การให้ความรู้ครู  เรื่องปัญหาทางจิตใจสังคมของนักเรียน  พ่อแม่  และครูเองจากเหตุการณ์ภัยพิบัติ

·        เตรียมความพร้อมครู  ช่วยเหลือประคับประคองจิตใจครู ให้ความสำคัญกับครูและโรงเรียน

·        บทบาทของโรงเรียน  การบริหารจัดการในโรงเรียนที่จะส่งเสริมให้เด็กปรับตัวได้เร็ว  การมีส่วนร่วมในการช่วยเหลือ คัดกรอง ส่งต่อ

·        บทบาทของครูในการเข้าใจผู้ที่มีอาการในระยะแรก  ตระหนักในความสำคัญของตนเอง  อยากช่วยเหลือเด็ก  โดยร่วมมือกับทีมช่วยเหลือทางสุขภาพจิต 

·        ช่วยครูให้เข้าใจตนเอง  และช่วยเหลือตนเองจนมีความพร้อมที่จะช่วยเหลือนักเรียน

·        ความรู้และเข้าใจอาการทางจิตเวชของเด็กและวัยรุ่น  ที่เกิดขึ้นได้แก่

o       ระยะสั้นได้แก่   grief and bereavement   acute stress disorder  post-traumatic stress disorder  major depression  adjustment disorder

o       ระยะกลางและยาว    acute stress disorder  post-traumatic stress disorder (acute and delayed onset)  major depression  adjustment disorder  substance  use disorder    

·        เมื่อเหตุการณ์สงบลง  จะมีเด็ก(หรือผู้ใหญ่)บางคนที่ยังมีปัญหาทางจิตเวชหรือเกิดปัญหาทางจิตเวชภายหลัง ต้องการผู้ช่วยช่วยคัดกรองและส่งต่อผู้ที่มีปัญหา 

·        วิธีการช่วยเหลือจากทีมสุขภาพจิต  ระบบคัดกรองและส่งต่อ

2. แนะนำระบบคัดกรอง ช่วยเหลือและส่งต่อ

3. สร้างระบบการส่งต่อ

4.  ฝึกการใช้เครื่องมือคัดกรอง (ดูภาคผนวก)

5.  แนะนำการช่วยเหลือโดยครูแก่นักเรียน  ตามคู่มือ(ดูภาคผนวก)

ปฏิกิริยาทางจิตใจของเด็กและวัยรุ่น

1 ระยะสั้น  เด็กอาจเกิดภาวะดังต่อไปนี้  ใน 4 สัปดาห์แรกหลังเหตุการณ์

·        ภาวะช็อคทางจิตใจ  เกิดในเด็กที่เผชิญเหตุการณ์ภัยพิบัติ  ปฏิกิริยาแตกต่างกันตามวัยของเด็ก  เริ่มเห็นชัดเจนในเด็กวัยเรียน  เงียบเฉย  สับสน   งง    อารมณ์เฉยชาขาดการตอบสนอง  ไม่แจ่มใสร่าเริงเหมือนเดิม

·        ภาวะตกใจและหวาดกลัว  เกิดจากความกลัวเหตุการณ์นั้น  หรือ  ความกลัวจากการหลงพลัดพรากจากพ่อแม่  ความกังวลว่าจะสูญเสียในการค้นหาผู้รอดชีวิต  อาจมีอาการอารมณ์แปรปรวน ตกใจกลัว  ตกใจง่ายจากเสียงดัง หรือเสียงคลื่น  กลัวคลื่น กลัวทะเล    ร้องไห้ไม่สามารถควบคุมตนเอง  ขาดสมาธิ  ย้ำคิดย้ำทำ  คิดวนเวียนเรื่องที่วิตกกังวลซ้ำๆ  ถามพ่อแม่ถึงความปลอดภัยซ้ำๆ  

·        พฤติกรรมถดถอย เป็นเด็กลงไปกว่าวัย  มีอาการกังวลต่อการพลัดพรากจากพ่อแม่หรือคนใกล้ชิด  จะติดพ่อแม่หรือผู้ใหญ่มากขึ้น  แสดงเป็นอาการไม่ยอมไปโรงเรียน  ไม่ยอมอยู่ห่างพ่อแม่  ร้องไห้เวลาพ่อแม่ไปส่งที่โรงเรียน  

·        ภาวะซึมเศร้าจากการสูญเสีย  เกิดจากการที่เด็กสูญเสียพ่อแม่พี่น้อง  หรือบ้านเรือนทรัพย์สิน  หมดหวัง ท้อแท้  รู้สึกไม่สามารถควบคุมเหตุการณ์ใดๆได้

เด็กส่วนใหญ่จะปรับตัวได้  อาการต่างๆที่มีในระยะแรก  จะค่อยๆหมดไป

2 ระยะกลาง  เกิดระหว่าง 4 สัปดาห์ ถึง  6  เดือน 

·  ภาวะจิตใจหลังภัยพิบัติ   เด็กรอดชีวิตมาได้จากเผชิญภัยพิบัตินั้นโดยตรง  เช่น เด็กถูกคลื่นซัดแยกจากพ่อแม่พี่น้อง  จะเกิดอาการหวาดกลัว ตกใจง่าย  เกิดอาการตกใจเหมือนตัวเองอยู่ในเหตุการณ์นั้นเมื่อมีสิ่งเร้าเพียงเล็กน้อย  เช่นได้ยินเสียงคลื่น  เสียงน้ำ  เสียงคนร้องตะโกนดังๆ  คิดซ้ำๆถึงเหตุการณ์นั้น ฝันร้ายว่าอยู่ในเหตุการณ์นั้นอีก  หวาดกลัวสิ่งเร้าที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์  ไม่กล้าเผชิญกับสิ่งเร้านั้นๆ เช่นกลัวเสียงคลื่น  กลัวทะเล  กลัวชายหาด  ในเด็กโตหรือวัยรุ่นบางคน  จะรู้สึกผิด ที่ตนเองรอดชีวิตมาได้  หรือไม่สามารถช่วยเหลือคนอื่นได้  บางคนอาจคิดว่าตนเองเป็นสาเหตุ  เช่น  เป็นคนชักชวนให้ไปเที่ยวที่นั่น  หรือตัวเองช่วยเหลือคนอื่นช้าไป 

·              ภาวะซึมเศร้าและฆ่าตัวตาย  อาการซึมเศร้าอาจเกิดต่อเนื่องมาจากเหตุการณ์  2  สัปดาห์แรก  หรือเริ่มเกิดภายหลัง  อาการซึมเศร้ามักประกอบด้วยอาการหลายอย่างได้แก่  อารมณ์ไม่สดชื่นร่าเริงแจ่มใส  เบื่อหน่ายท้อแท้ ขาดความสุข  เบื่ออาหาร  น้ำหนักลด  นอนไม่หลับ  หรือหลับได้ตอนหัวค่ำ  แต่จะตื่นตอนตอนดึกๆ  แล้วหลับต่อได้ยาก  สมาธิสั้นวอกแวกง่าย  ความจำเสีย  หมดแรงเหนื่อยหน่าย   คิดว่าตนเองเป็นภาระให้ผู้อื่นลำบาก  คิดว่าตนเองไร้ค่า  อาการซึมเศร้าอาจรุนแรงมากจนคิดว่าตนเองผิด  เบื่อชีวิต  คิดอยากตาย  คิดฆ่าตัวตายได้  ในเด็กบางทีอาการเหล่านี้อาจเห็นไม่ชัดเจน  ในวัยรุ่นอาการอาจมีเพียงหงุดหงิดฉุนเฉียว  อารมณ์แปรปรวนแตกต่างไปจากเดิม  ถ้าไม่ได้รับการรักษาอาจมีผลต่อการเรียน หรืพัฒนาการบุคลิกภาพในระยะยาว

·              อาการกลัวหรือโรคกลัว เช่นกลัวทะเล  กลัวคลื่น  กลัวความมืด  กลัวอยู่คนเดียว  กลัวบ้านหรือสถานที่ที่เกิดเหตุ  มักจะมีอาการหลบเลี่ยงจากสิ่งที่กลัว  ซึ่งถ้าปล่อยทิ้งไว้อาจมีผลต่อจิตใจระยะยาว เช่นขาดความมั่นใจตนเอง  ไม่สามารถทำหน้าที่ได้เหมือนเดิมหรือเหมือนเด็กอื่น  อาจกลายเป็นโรคกลัวเรื้อรังรักษายาก

อาการวิตกกังวล  เด็กบางคนจะมีความวิตกกังวลมากขึ้น  กังวลในเรื่องเล็กน้อยที่ไม่น่ากังวล  เครียดง่าย  หงุดหงิดง่าย  สมาธิความจำลดลงจนอาจมีผลเสียต่อการเรียน  ขาดความมั่นใจตนเอง ไม่กล้าแสดงออก  อาการเหล่านี้อาจมีมากขึ้นจากเดิม  เด็กที่ขี้กังวลอยู่แล้วอาจมีมากจนรบกวนการเรียน หรือการดำเนินชีวิต

3  ระยะยาว  หลัง 6 เดือน  จนถึง 24 เดือน

          อาการต่างๆ หรือโรคทางจิตเวชอาจเป็นเรื้อรัง  มีผลต่อพัฒนาการตามปกติ  ทำให้มีปัญหาการเรียน ขาดความมั่นใจตนเอง  หลบเลี่ยงปัญหา  ก้าวร้าวเกเร  ใช้สุรา  ยาเสพติด  และอาจต่อเนื่องจนกลายเป็นปัญหาบุคลิกภาพ 

การคัดกรองเด็กที่มีปัญหาสุขภาพจิต 6 สัปดาห์ หลังเหตุการณ์

ระดับที่ 1 โดยครู  คัดกรองเด็กกลุ่มเสี่ยง โดยการให้เด็กที่ประสบเหตุภัยพิบัติตอบแบบคัดกรอง(ภาคผนวก) 

จากการแปลผลแบบสอบถาม ครูสามารถแยกเด็กเป็นกลุ่มส่งต่อ  และกลุ่มไม่ส่งต่อ  ตามเกณฑ์การประเมิน

ระดับที่  2  ครูส่งเด็กในกลุ่มส่งต่อ พบทีมสุขภาพจิต  เพื่อสัมภาษณ์เพื่อแยกโรคทางจิตเวชโดยอิงการวินิจฉัยโรค ของ ICD 10  ต่อไปนี้

1 Posttraumatic stress disorder (PTSD)

2 Major depressive disorder

3 Substance use disorder

ทีมสุขภาพจิตประเมิน  และจัดกลุ่มนักเรียนตามความเสี่ยงของเด็ก ดังนี้

ประเภทที่ 1  มีความเสี่ยงสูง 

1. อยู่ในเหตุการณ์ภัยพิบัติ 
2. สูญเสียพ่อแม่ที่อยู่ด้วยกัน
3. บ้านและทรัพย์สินเสียหาย  ขาดที่อยู่อาศัย  
4. ป่วยด้วยโรคทางจิตเวช

การช่วยเหลือ      ควรให้ความช่วยเหลือเบื้องต้น  แนะนำการรักษาต่อ  และส่งต่อพบทีมสุขภาพจิตอย่างรวดเร็ว

ประเภทที่ 2  มีความเสี่ยงปานกลาง 

1. อยู่ในเหตุการณ์ภัยพิบัติ 
2. สูญเสียญาติพี่น้อง หรือเพื่อน 
3. บ้านและทรัพย์สินเสียหาย  ขาดที่อยู่อาศัย
4. มีอาการทางจิตเวช  แต่ยังไม่ป่วยทางจิตเวช

การช่วยเหลือ  ควรให้การช่วยเหลือเบื้องต้นในโรงเรียนโดยครู  และติดตามอย่างใกล้ชิดทุกสัปดาห์ เป็นเวลา 1  เดือน  ถ้ายังมีอาการทางจิตเวชให้ส่งปรึกษาทีมสุขภาพจิต  ถ้าดีขึ้นติดตามทุก 6 เดือนจนครบ 2 ปี       

ประเทที่ 3  ความเสี่ยงเล็กน้อย 

1. ไม่ได้อยู่ในเหตุการณ์   มีความสูญเสียสมาชิกครอบครัว  (หรือ อยู่ในเหตุการณ์แต่ไม่มีความสูญเสียสมาชิกครอบครัว)
2. มีความเสียหายของทรัพย์สิน  
3. ไม่มีอาการทางจิตเวช

การช่วยเหลือ  ควรให้การช่วยเหลือเบื้องต้นในชุมชน และติดตาม 1 เดือน  ถ้าดีขึ้นติดตามต่อไปทุก 6  เดือน จนครบ 1 ปี      

ประเภทที่ 4  ไม่มีความเสี่ยง

1. ไม่ได้อยู่ในเหตุการณ์
2. ไม่มีความสูญเสียสมาชิกครอบครัว 
3. ไม่มีความเสียหายของบ้านเรือน

การช่วยเหลือ  ให้ติดตามเดือนที่ 6 ถ้าไม่มีปัญหา  ยุติการติดตาม

การช่วยเหลือเบื้องต้นในโรงเรียนโดยครู

ระยะต้น  การช่วยเหลือใน 4  สัปดาห์แรก

1.     รวบรวมเด็กที่รอดชีวิต  รักษาอาการทางกาย  บันทึกอาการทางจิตใจอย่างละเอียด สำรวจอาการ  ความเครียด และความกลัว  ความรู้สึกว่าตนเองผิด  จัดระบบดูแลเด็กให้ปลอดภัย

2. ช่วยเหลือให้เด็กได้พบพ่อแม่ญาติพี่น้อง และกลับเข้าอยู่ในครอบครัวโดยเร็ว
3. เด็กที่ยังไม่พบญาติ  ให้มีคนดูแลอย่างต่อเนื่องโดยพ่อแม่หรือญาติทดแทนให้เด็กอย่างรวดเร็วและต่อเนื่อง

4.     ประกาศให้เด็กและครอบครัวมั่นใจในความปลอดภัย  โดยเฉพาะระบบการเตือนภัย  และระบบความช่วยเหลือที่เป็นจริง  การระวังตัวที่เหมาะสมกับเหตุการณ์

5. ให้ความรู้กับพ่อแม่ ครู และผู้ดูแลเด็กให้เข้าใจผลทางจิตใจที่อาจเกิดกับเด็ก เป็นกลุ่มหรือห้องหรือชั้น
6. การคัดกรองเด็กที่มีปัญหา  โดยใช้เครื่องมือ 
7. การสัมภาษณ์นักเรียนที่มีอาการเป็นรายบุคคล  เพื่อแยกกลุ่มเสี่ยงด้วยตนเอง  และให้การช่วยเหลือในโรงเรียน 

8.     สื่อสารให้ชุมชนมั่นใจในการดูแลที่เป็นระบบ  ความปลอดภัย  มีความหวังต่อการช่วยเหลือ ให้ชุมชนได้รับปัจจัยพื้นฐานในการดำรงชีพ 

9.     ป้องกันการเกิดผลต่อจิตใจซ้ำซ้อน  หลีกเลี่ยงการสัมภาษณ์ที่ไม่จำเป็นต่อการรักษา การสัมภาษณ์เพื่อการนำเสนอข่าว  การชมข่าวที่เสมือนจริงเหมือนเผชิญเหตุการณ์นั้นซ้ำๆ  ข่าวซึ่งมีลักษณะคุกคาม  น่าหดหู่  ไม่มีทางออก

10. ให้เด็กได้ทำกิจกรรมเหมือนเดิมโดยเร็ว  ได้แก่  การเรียน  การเล่น  การช่วยเหลือครอบครัว อย่าปล่อยให้เด็กอยู่เฉย  อย่าทอดทิ้งเด็ก  ควรมีคนดูแลตลอดเวลา 

11. ใช้กลุ่มกิจกรรมขนาดเล็ก สำหรับเด็กกลุ่มเสี่ยงประมาณ  7-15  คน มีกิจกรรม ให้เด็กได้เล่น  อธิบายเด็กว่าการเล่นในขณะนี้ไม่ใช่เรื่องผิด  ใช้กิจกรรมกลุ่มที่เปิดโอกาสให้เด็กแสดงออก  และเกิดความรู้สึกสนุกสนาน  ผ่อนคลาย  ฝึกใจให้สงบ  กิจกรรมที่ใช้ได้แก่  วาดรูป  เล่านิทาน  ศิลปะประดิษฐ์  เกม  เพลง-ดนตรี  เต้น  กีฬา 

ในกลุ่มกิจกรรม  ถ้าเด็กต้องการเล่าเรื่องที่เกิดขึ้น ให้เปิดโอกาส แสดงความคิด  ระบายความรู้สึกและความกลัว  โดยมีบรรยากาศที่ประคับประคอง  ผู้รักษาช่วยสรุป  และเล่าเรื่องราวเหตุการณ์ที่เด็กไม่เข้าใจ หรือสงสัยให้ทุกคนเข้าใจอย่างง่ายๆ และไม่น่ากลัว  เหมาะสมกับสภาพอารมณ์เด็ก  และช่วยแก้ไขความคิดหรือความเชื่อที่ไม่ถูกต้อง  วิธีการป้องกันและแก้ไขเหตุการณ์เช่นนี้

12. ส่งเสริมให้พ่อแม่  และผู้ดูแลเด็ก ให้ใกล้ชิดเด็ก เริ่มให้เข้าสู่กิจกรรมที่เป็นกิจวัตรตามเดิมโดยเร็ว  เช่น การกิน  การนอน  การช่วยงานบ้าน  ไม่ปิดกั้นการแสดงความรู้สึก  ส่งเสริมให้เด็กไปโรงเรียนตามปกติโดยเร็ว  ส่งเสริมกิจกรรมและการเล่นของเด็ก โดยเฉพาะการเล่นเป็นกลุ่ม  ในวัยรุ่นให้มีบทบาทช่วยเหลือครอบครัวและช่วยเหลือชุมชนส่วนรวม

13. ส่งเสริมผู้นำชุมชนให้เริ่มการสอนเด็ก หรือกิจกรรมเด็กในกรณีที่โรงเรียนเสียหาย  หาสถานที่ทดแทน  ครูทดแทน  อาจใช้อาสาสมัคร  หรือพี่ช่วยสอนน้อง

การช่วยเหลือระยะกลาง (1-6 เดือน)

1.     เด็กจะได้รับความช่วยเหลือผ่านครอบครัวและโรงเรียน  ชุมชนควรมีรวมตัวสร้างแกนนำเป็นตัวแทนรวบรวมปัญหาความเดือดร้อนความต้องการต่างๆ  และแสวงหาความช่วยเหลือให้สอดคล้องกับความต้องการที่แท้จริง  โดยประสานงานกับกรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข  และกระทรวงอื่นๆที่เกี่ยวข้อง

2.     พ่อแม่มีบทบาทสำคัญอย่างยิ่ง ในการให้ความมั่นใจในครอบครัว  ความสงบมั่นคงไม่หวั่นไหวท้อแท้   เข้าใจปฏิกิริยาของเด็ก  ตอบสนองความต้องการพื้นฐาน  ส่งเสริมให้เด็กดำเนินชีวิตเหมือนเดิมทั้งที่บ้านและโรงเรียน  ในวัยรุ่น  ควรมอบหมายบทบาทให้มีส่วนร่วมในการช่วยฟื้นฟูครอบครัว ทั้งร่างกายและจิตใจ  เด็กที่ยังมีอาการกลัว  ควรฝึกให้เด็กเผชิญกับสิ่งที่กลัวทีละน้อย  จนสามารถเผชิญได้เหมือนเดิม  คอยสังเกตอาการและปัญหาพฤติกรรม  ร่วมมือกับโรงเรียนในการช่วยเหลือเด็ก  และส่งเด็กมาพบทีมสุขภาพจิตเมื่อไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยตัวเอง  ถ้าพ่อแม่เองมีปัญหาทางจิตใจเองควรปรึกษาทีมสุขภาพจิต 

3.     ครูควรรับเด็กเข้าโรงเรียนโดยเร็ว  จัดกิจกรรมให้ได้เหมือนเดิม  คอยสังเกตพฤติกรรมนักเรียน  คัดกรองเด็กกลุ่มเสี่ยงระดับต่างๆ  ตามระยะเวลา   (ปัจจัยเสี่ยงได้แก่  ปัญหาพฤติกรรมเด็กที่เดิมมีอยู่แล้ว  พื้นฐานครอบครัวเดิมไม่ดีเช่นพ่อแม่ไม่ได้อยู่ด้วยกันหรือมีปัญหาครอบครัว  เด็กที่เผชิญเหตุการณ์ด้วยตนเอง  พ่อแม่ญาติพี่น้องหรือเพื่อนสนิทเสียชีวิต  บ้านเรือนหรือทรัพย์สินเสียหา  เด็กที่เริ่มมีปัญหาสุขภาพจิตและส่งปรึกษา) 

4.     พ่อแม่และครู  ที่มีปัญหาสุขภาพจิต  เช่น มีอาการเครียด นอนไม่หลับ หงุดหงิดง่าย  เบื่อหน่าย เหนื่อยล้า ท้อถอย ฯลฯ ควรได้รับการคัดกรองปัญหาสุขภาพจิตและได้รับช่วยเหลือก่อน  เมื่อจิตใจแข็งแรง ร่างกายและครอบครัวปลอดภัยและมีกำลังใจดี  จึงจะช่วยเหลือเด็กต่อไป

5.     ปัจจัยส่งเสริมการช่วยเหลือระยะกลางนี้  ได้แก่  การให้ความช่วยเหลือทางเศรษฐกิจและสังคม  ที่ต่อเนื่อง และตรงตามความต้องการ  ชุมชนที่มีความเข้มแข็ง มีการช่วยเหลือกันเอง  และระบบการช่วยเหลือที่มีความร่วมมือไปในทิศทางเดียวกัน

6. ครูสามารถให้ความช่วยเหลือรูปแบบต่างๆ  โดยได้รับการฝึกอบรมก่อน (ดูภาคผนวก)

การช่วยเหลือระยะยาว  6-24  เดือน

          การติดตามเด็กที่ได้รับการช่วยเหลือ  การค้นหาเด็กที่มีปัญหาเพิ่มขึ้น  การฟื้นฟูปัญหาทางจิตใจในระยะยาว  ให้กลับไปดำเนินชีวิตได้เหมือนเดิม      

1.     รักษาอาการหวาดกลัว  โดยการให้เด็กค่อยๆเผชิญกับสถานที่ที่ยังกลัวและหลีกเลี่ยง  ทีละน้อย  ฝึกให้เด็กมีทักษะผ่อนคลายตนเอง  เมื่อเข้าไปเผชิญสิ่งที่กลัว ให้ผ่อนคลายตนเองจนความกลัวลดลง  จนสามารถเผชิญสิ่งที่กลัวได้เหมือนเดิม (ดูภาคผนวก)

2. การใช้ยารักษาตามอาการ โดยประสานงานกับทีมสุขภาพจิตในพื้นที่
3. การจัดกิจกรรมให้เด็กกลับไปดำเนินชีวิตดังเดิมโดยเร็ว  เช่น  การอยู่กับครอบครัว  การเรียน

4.     ช่วยเหลือรักษาอาการทางจิตเวชครูและพ่อแม่  ผู้เกี่ยวข้อง ให้มีความพร้อมและความเข้มแข็งทางจิตใจ  เพื่อเป็นหลักสำหรับเด็ก

5.           การรักษาและฟื้นฟูเด็กที่มีความผิดปกติทางจิตใจ  เช่นโรคกลัว  โรคซึมเศร้า ที่ไม่สามารถช่วยเหลือเบื้องต้นได้โดยครู  เพื่อปรึกษาและส่งต่อทีมสุขภาพจิตที่ใกล้เคียง

6. ติดตามกลุ่มเสี่ยง  และผู้ที่อาจเริ่มมีอาการป่วยหลังจากเหตุการณ์ผ่านไปมากกว่า 6 เดือน

กิจกรรมช่วยเหลือที่ครูสามารถจัดให้กับเด็กที่ผ่านภัยพิบัติ

(ควรมีการฝึกอบรม หรือให้คำแนะนำปรึกษา โดยวิทยากรทางสุขภาพจิต)

การคัดกรองเด็กที่มีปัญหาทางจิตเวช

          ใช้วิธีการหรือเครื่องมือ  ต่อไปนี้  ที่เหมาะสมกับเหตุการณ์หรือสถานการณ์

1.                 การใช้เครื่องมือคัดกรองเด็กกลุ่มเสี่ยง

PSC (Pediatric Symptom Checklist)

PTSD Checklist

Children Depression Inventory CDI

GHQ12

SDQ

2. การสัมภาษณ์  โดยใช้คู่มือสัมภาษณ์

          คู่มือสัมภาษณ์อย่างง่าย

          คู่มือสัมภาษณ์ทางคลินิค (ต้องผ่านการฝึกอบรม)

3. การสังเกตพฤติกรรม  มีการเปลี่ยนแปลงอย่างชัดเจน ภายหลังเหตุการณ์พิบัติภัย ต่อไปนี้

พฤติกรรมทั่วไป  เฉยชา ขาดความสนใจสิ่งแวดล้อม  หงุดหงิดง่าย ก้าวร้าว 

การเรียน  ขาดสมาธิ  ไม่ตั้งใจเรียน  ผลการเรียนตกลง

พฤติกรรมเฉพาะ  ได้แก่  กลัวเหตุการณ์ สถานการณ์  หลีกเลี่ยงเหตุการณ์หรือสถานการณ์  ซึมเศร้า  วิตกกังวลง่ายกว่าเดิม

วิธีการช่วยเหลือนักเรียน

1. การให้ความรู้แก่นักเรียน

กลุ่มเป้าหมาย         เด็กหรือผู้ใหญ่  ที่ผ่านเหตุการณ์ภัยพิบัติทุกคน  รายบุคคลหรือเป็นกลุ่ม(ชั้น)

หลักการ  cognitive-behavioral therapy  individual or group,  didactic group,  classroom meeting, group counseling

วัตถุประสงค์  นักเรียนเข้าใจอาการของตนเอง  มองตนเองและสิ่งแวดล้อมดีขึ้น  มีความหวัง ลดอาการของความเครียดวิตกกังวล  ย้ำคิด และเป็นพื้นฐานสำหรับการคัดกรอง  และช่วยเหลือถ้ามีปัญหาสุขภาพจิต  มีทัศนคติที่ดีต่ออาการทางจิตเวชและแสวงหาความช่วยเหลืออย่างถูกต้อง

เวลาที่เหมาะสม  ภายใน 6  เดือนแรก

วิธีการ

ผลที่คาดว่าจะได้รับ  นักเรียนเข้าใจอาการของตนเอง  และผู้อื่น  ช่วยเหลือกัน และช่วยคัดกรองและส่งต่อ

2.  การฝึกให้เด็กมีทักษะผ่อนคลายตนเอง   (Relaxation training) 

กลุ่มเป้าหมาย         เด็กหรือผู้ใหญ่  ที่มีความเครียด  วิตกกังวล  ตกใจกลัว  คิดซ้ำซากวนเวียน หรือ PTSD 

หลักการ  cognitive-behavioral therapy  individual or group

วัตถุประสงค์  ลดอาการของความเครียดวิตกกังวล  ย้ำคิด และเป็นพื้นฐานสำหรับการรักษา PTSD

เวลาที่เหมาะสม  ภายใน 6  เดือนแรก

วิธีการ     รายบุคคลหรือเป็นกลุ่ม(ชั้น)  ฝึกการผ่อนลมหายใจ  ให้เด็กฝึกกำหนดจิตใจตนเองให้จดจ่ออยู่กับการหายใจ  เข้าและออก ช้าๆ  ติดตามลมหายใจเวลาลมกระทบปลายจมูก  เมื่อใจคิดไปเรื่องอื่น  ให้ดึงกลับมาจดจ่อกับลมหายใจดังเดิม  ฝึกซ้ำๆทุกวันๆละ 2-3  ครั้งๆละ  10  นาที  แนะนำให้ฝึกเองที่บ้านทุกวันอย่างสม่ำเสมอ

ผลที่คาดว่าจะได้รับ  อาการลดลง  สมาธิดีขึ้น  การเรียนดีขึ้น

3.  การให้คำปรึกษา   (Counseling)

กลุ่มเป้าหมาย เด็กหรือผู้ใหญ่ที่มีลักษณะต่อไปนี้ 

1. ความเครียด  วิตกกังวล  ตกใจกลัว  คิดซ้ำซากวนเวียน นอนไม่หลับ ในระยะสัปดาห์แรกๆหลังภัยพิบัติ
2. แยกตัว  ไม่สนใจสิ่งแวดล้อม ไม่ร่วมกิจกรรมกับผู้อื่น
3. อารมณ์แปรปรวน เปลี่ยนแปลงเร็ว ร้องไห้ง่ายหรือบ่อย
4. ลังเลที่จะสื่อสารกับผู้อื่น
5. มีลักษณะทุกข์มาก
6. มีความสูญเสียรุนแรง(เช่น สมาชิกในครอบครัวเสียชีวิต  ทรัพย์สินเสียหายอย่างหนัก)

หลักการ  การให้คำปรึกษา รายบุคคลหรือกลุ่ม (counseling  individual or group)

วัตถุประสงค์  ป้องกัน และลดอาการของความเครียดวิตกกังวล  ย้ำคิด

เวลาที่เหมาะสม  ภายใน 1-6  เดือนแรก  (แล้วแต่รูปแบบที่ใช้)

วิธีการ   ใช้ได้ทั้งรายบุคคลหรือเป็นกลุ่ม(ชั้น)

1. ในขณะให้ความช่วยเหลือตามปกติ สังเกตผู้ที่มีลักษณะข้างต้นตามกลุ่มเป้าหมาย
2. สร้างความสัมพันธ์ที่ส่งเสริมการช่วยเหลือ (rapport)
3. สอบถามความเป็นอยู่ และความต้องการความช่วยเหลือ  ถ้าต้องการ เสนอความช่วยเหลือให้
4. กระตุ้นให้เล่าปัญหาและประสบการณ์ที่ผ่านมา
5. พิจารณาและเลือกวิธีการให้คำปรึกษาที่เหมาะสม  (psychological / emotional first aid ,  ventilation/catharsis,  re-grieving  and anticipatory guidance, crisis counseling,  crisis intervention , problem solving counseling)
6. ให้คำปรึกษาตามวิธีการที่วางแผนไว้

ผลที่คาดว่าจะได้รับ  อาการลดลง  ป้องกันอาการทางจิตเวช

การให้คำปรึกษารูปแบบต่างๆ สำหรับเด็กที่ประสบภัยพิบัติ

          เทคนิคการให้คำปรึกษาสามารถประยุกต์ใช้กับเด็กและวัยรุ่นที่เผชิญภัยพิบัติ  ในรูปแบบที่หลากหลาย  ตามระยะเวลาหลังเหตุการณ์  ความรุนแรงของเหตุการณ์  ปัญหาทางจิตใจที่เกิดขึ้น  การให้คำปรึกษาแบบต่างๆ  อาจทำเป็นรายบุคคล  หรือ รายกลุ่ม    ดังต่อไปนี้

การให้คำปรึกษาฉุกเฉินหลังเหตุการณ์ (Emotional  First Aid Counseling)

หลักการ  การช่วยเหลือควรมีในระยะแรก เพื่อป้องกันปัญหาทางจิตใจ

เป้าหมาย  เด็กและวัยรุ่นทุกคนที่เผชิญเหตุภัยพิบัติ

เวลาที่เหมาะสม  ภายใน 1  เดือนแรก

วิธีการ

1. รับฟังความเดือดร้อนทั้งทางกาย ใจ สังคม เช่น ความสูญเสียทั้งชีวิตและทรัพย์สิน  การบาดเจ็บทางกาย
2. สร้างความเชื่อมั่นในการช่วยเหลือตามความเป็นจริง ไม่พยายามยัดเยียดความช่วยเหลือที่ไม่ตรงกับความต้องการ
3. สร้างความรู้สึกว่า ทุกคนที่อยู่ในเหตุการณ์ จะมีความทุกข์ใจเช่นเดียวกัน(มีเพื่อนร่วมทุกข์)
4. นำความช่วยเหลือให้ถึง แต่ไม่บังคับให้รับถ้าไม่มีความต้องการจริงๆ
5. ติดตามสังเกต ให้การช่วยเหลือต่อจนกว่าจะปรับตัวได้จริง
6. ให้ความรู้  เข้าใจอาการที่เกิดขึ้น  มองตนเองดีขึ้น
7. ให้ระบายความคิด/ความรู้สึก
8. ให้กำลังใจในสิ่งที่ทำดีแล้ว
9. ฝึกการผ่อนคลายตนเอง
10. ฟังความต้องการ

การให้คำปรึกษาผู้สูญเสียคนใกล้ชิด (Grief Counseling)

หลักการ  การช่วยเหลือผู้ที่สูญเสียในระยะแรก ป้องกันและช่วยเหลือผู้ที่ซึมเศร้า

เป้าหมาย  เด็กและวัยรุ่นทุกคนที่สูญเสียผู้ใกล้ชิด เช่น พ่อแม่ พี่น้อง ญาติสนิท  เพื่อนสนิท

เวลาที่เหมาะสม  ภายใน 1  เดือนแรก

วิธีการ

1. เข้าหาด้วยท่าทีเข้าใจ  เป็นมิตร อยากช่วยเหลือ เห็นใจ  หนักแน่นไม่หวั่นไหว
2. รับฟังเรื่องราวที่เกิดขึ้น 
3. รับฟังเรื่องราวเกี่ยวกับบุคคลที่เสียชีวิต  ความสัมพันธ์ที่มีต่อกัน
4. สอบถามการเรียน  การเล่นร่วมกันมาก่อน  กับผู้ที่เสียชีวิต
5. ขอความคิดเห็นเกี่ยวกับความตาย  การสูญเสียผู้ตาย  ผลที่มีต่อการดำเนินชีวิตขณะนี้  และต่อไป
6. รับฟังแผนการเรียน  การดำเนินชีวิตต่อไปในระยะสั้น  และระยะยาว
7. สอบถามความคิด ซึ่งอาจแสดงว่า รู้สึก”ผิด” ที่รอดชีวิตมาได้  แต่คนอื่นเสียชีวิต

“รู้สึกอย่างไรที่รอดชีวิตมาได้”

“บางคนรู้สึกไม่ดีที่รอดชีวิต ขณะที่คนอื่นเสียชีวิต  หนูมีความคิดเช่นนั้นบ้างมั้ย”

8. ให้ความมั่นใจว่า การคิดไม่ดีต่อตนเองเป็นเรื่องปกติ  ไม่ใช่เรื่องผิด

“ความคิดว่าตัวเองผิด เป็นธรรมชาติของคน เวลาสูญเสีย 

“ความรู้สึกผิดที่ตัวเองรอดมาได้  เกิดขึ้นได้เป็นธรรมดา  ทั้งๆที่ไม่ใช่ความผิดของเราเลย”

“ความรู้สึกเช่นนี้จะค่อยๆหายไป  การเล่าให้คนอื่นฟังก็ไม่ผิด”

9. สอบถามเรื่องงานศพ  บทบาทที่ต้องทำในงานศพ  การช่วยเหลือกันเองในครอบครัว
10. สอบถามถึงคนอื่นๆที่ยังมีชีวิตอยู่  การแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าในขณะนี้
11. กระตุ้นให้เห็นด้านบวกของชีวิตในขณะนี้

การให้คำปรึกษาระบายความรู้สึก (Ventilation/Catharsis Counseling)

หลักการ  การช่วยเหลือผู้ที่มีปัญหาอารมณ์ ช่วยให้อารมณ์สงบโดยเร็ว

เป้าหมาย  เด็กและวัยรุ่นทุกคนที่สูญเสีย  เครียด หงุดหงิด ควบคุมตนเองไม่ได้

เวลาที่เหมาะสม  ภายใน 1  เดือนแรก

วิธีการ

1. รับฟังอย่างตั้งใจ  สงบ 
2. สอบถามเรื่องราวที่สัมพันธ์กับอารมณ์  กระตุ้นให้พูด แสดงออก  แต่ไม่บังคับ 
3. สอบถามความสมัครใจที่จะเล่า  ถ้ายังไม่พร้อมที่จะเล่า ให้ผ่านไปเล่าเรื่องอื่นก่อน  เมื่ออารมณ์สงบลง  ค่อยย้อนกลับคุยเรื่องนั้นใหม่
4. ถ้าเด็กสามารถเล่าเรื่องที่เกิดขึ้นได้  เปิดโอกาสให้เด็กพูด  ถึงเหตุการณ์  ความคิด  ความรู้สึก  และพฤติกรรมที่เกิดตามมา  เกี่ยวกับเหตุการณ์  บุคคลที่สูญเสีย  การแก้ไขปัญหาที่ผ่านมา
5. ไม่สอน ไม่แนะนำ  ไม่ตักเตือนตำหนิ
6. แสดงความเข้าใจ เห็นใจ มีอารมณ์ร่วมกัน  อยากช่วยเหลือ
7. ชี้ให้เห็นว่า อารมณ์ที่เกิดขึ้นในตอนนี้ไม่ใช่เรื่องเลวร้าย  จะดีขึ้นได้
8. เปิดโอกาสให้แสดงความรู้สึก ร้องไห้  คร่ำครวญ  จนสงบด้วยตัวเอง
9. ให้ความเห็นได้ว่า ใครก็ตามที่ตกอยู่ในสภาพเดียวกันนี้ คงจะเป็นแบบเดียวกัน
10. ให้ความมั่นใจว่า จะดีขึ้นอย่างแน่นอน  จะปรับตัวได้
11. แสดงความห่วงใย และความต้องการติดตามช่วยเหลือระยะยาว

การให้คำปรึกษาแนะนำ  ( Anticipatory Guidance Counseling)

หลักการ  การช่วยเหลือผู้ที่ประสบภัย  ให้เข้าใจตนเองและผู้อื่น  

เป้าหมาย  เด็กและวัยรุ่นทุกคนที่ประสบเหตุ

เวลาที่เหมาะสม  ภายใน 1  เดือนแรก

วิธีการ

1. ให้ความรู้เรื่องปฏิกิริยาทางจิตใจอารมณ์ที่เกิดขึ้นได้ในเด็กที่ประสบภัย
2. สอบถามความคิดความรู้สึก
3. ให้ความมั่นใจว่าปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นนั้น  เป็นเรื่องธรรมดา  หายเองได้ 
4. ให้ความรู้เรื่องการปฏิบัติตัว  เมื่อเกิดอาการต่างๆ
5. ยอมรับในอาการเหล่านั้น  และเปิดเผยแลกเปลี่ยนกับผู้อื่นได้
6. ให้ความรู้เรื่องระบบการช่วยเหลือ  การขอความช่วยเหลือ

การให้คำปรึกษายามวิกฤต   ( Crisis Counseling)

หลักการ  ช่วยให้ผู้ที่ประสบภัยที่วิกฤต สามารถปรับตัวได้ดีขึ้น

เป้าหมาย  เด็กและวัยรุ่นทุกคนที่อยู่ในภาวะวิกฤต  เช่น  พ่อแม่เสียชีวิต  ขาดบ้านพักอาศัย

เวลาที่เหมาะสม  ภายใน 1  เดือนแรก

วิธีการ

1. ให้การช่วยเหลือเบื้องต้นที่จำเป็นทางร่างกาย  และจิตใจ ตามความต้องการที่แท้จริง
2. ช่วยให้เข้าใจสถานการณ์ ตามที่เป็นจริง
3. ช่วยหาทางออกรูปแบบต่างๆที่จะเป็นไปได้
4. ช่วยให้เข้าถึงแหล่งความช่วยเหลือเบื้องต้นให้ได้โดยเร็ว
5. ช่วยคิด ตัดสินใจในบางเรื่อง  ที่ไม่สามารถทำได้
6. ช่วยดำเนินการตามที่คิดและวางแผนไว้
7. ช่วยฟื้นฟูความคิด การตัดสินใจ  ให้กลับคืนมาโดยเร็ว

การให้คำปรึกษาแก้ไขปัญหา  (Problem Solving Counseling)

หลักการ  การช่วยเหลือผู้ที่ประสบภัย  ให้แก้ไขปัญหาได้  

เป้าหมาย  เด็กและวัยรุ่นทุกคนที่ประสบเหตุ

เวลาที่เหมาะสม  ภายใน 6  เดือนแรก

วิธีการ

1. ช่วยให้เด็กเข้าใจปัญหา
2. ช่วยให้เด็กจัดลำดับความสำคัญ  ความเร่งด่วน
3. ช่วยให้เด็กเลือกปัญหา
4. ช่วยให้เด็กหาทางเลือกเพื่อแก้ปัญหานั้นรูปแบบต่างๆ
5. ช่วยให้เด็กวิเคราะห์ข้อดี ข้อด้อยของทางเลือกแต่ละอย่าง
6. ช่วยให้เด็กนำทางเลือกไปใช้
7. ช่วยให้ประเมินผลการแก้ไขตามวิธีการที่เลือก

สิ่งที่น่าพูดน่าทำ  และไม่น่าพูดไม่น่าทำ ในการให้คำปรึกษา

สิ่งที่น่าพูดน่าทำ

 ไม่น่าพูดไม่น่าทำ

เข้าใจแบบ empathy มากกว่าเห็นใจแบบ sympathy

การแสดงความเข้าใจแบบ empathy   ฟังเงียบๆอย่างตั้งใจ แสดงความรู้สึกร่วม ความต้องการช่วยเหลือ  และ ตอบสนองด้วยคำพูดตามโอกาส เช่น

“ครูข้าใจความรู้สึกหนูที่ผ่านมา”

“ครูเข้าใจได้ในความโกรธของเธอต่อเหตุการณ์ที่เกิดนั้น”

“ครูคิดว่าการที่หนูรู้สึกแบบนี้   ไม่ใช่เรื่องร้ายแรง”

การแสดงความเห็นใจ แบบ sympathy  ได้แก่

“น่าสงสารหนูมากที่เกิดเรื่องนี้”

“มันน่าสะพรึงกลัวมากที่เกิดเรื่องนี้กับหนู”

“ไม่ต้องกลัว ครูอยู่ที่นี่พร้อมที่จะช่วย”

“ครูเสียใจด้วยกับคุณ อย่ากังวลไปเลย ทุกอย่างจะดีขึ้น”

4. กลุ่มกิจกรรม ( Activity Group)

          เด็กและวัยรุ่นควรได้รับการส่งเสริมให้มีกิจกรรมเหมาะสมตามวัย  ให้ความมั่นใจว่าการเล่นไม่ใช่เรื่องไม่เหมาะสมในสถานการณ์เช่นนี้  การเล่นยังช่วยให้เด็กได้ระบายความคิดและความรู้สึก  ขณะเดียวกันเบนความสนใจไปจากอารมณ์ที่ตึงเครียด

เด็กอนุบาล  การเล่น  นิทาน  เกม  ศิลปะ(การวาดรูป  ระบายสี  พับกระดาษ ปั้นดินน้ำมัน  หรือดินเหนียว  งานประดิษฐ์   )  ร้องเพลง  ถ้าการแสดงออกเกี่ยวข้องกับทะเล  ชายหาด หรือคลื่น  ให้เด็กแสดงความคิดความรู้สึกได้  ส่งเสริมให้เด็กเล่าเรื่องเหตุการณ์ตามความเป็นจริงอย่างสงบ

เด็กประถม  นิทาน  การแสดงละคร (drama)  เกม  ศิลปะ  ดนตรี  กีฬา   เรียงความ

เด็กมัธยม  เกม  การแสดงออก  การแสดงละคร (drama)    การบำเพ็ญประโยชน์  กลุ่มกิจกรรม  กลุ่มให้คำปรึกษา 

ประชาชนทั่วไป  กิจกรรมกลุ่ม  การช่วยเหลือกัน  กลุ่มให้คำปรึกษา  ฝึกอาชีพ  ศิลปะ  การบำเพ็ญประโยชน์

5.  กลุ่มบำบัดสำหรับเด็กที่รอดชีวิตจากภัยพิบัติ (Group Therapy)

กลุ่มเป้าหมาย     เด็กอายุ 6-12  ปี  หรือ 13-18 ปี   ประมาณ  7-15  คน

หลักการ  cognitive-behavioral therapy,  self-help group,  counseling process,  prolong exposure therapy,  story telling  มุ่งให้เด็กอยู่กับปัจจุบัน(here and now)

วัตถุประสงค์  ลดอาการของ  PTSD  

วันเวลา   พบกัน  8  ครั้ง  ครั้งที่ 1-5  ติดต่อกันทุกวัน  ครั้งที่ 6  ห่างจากครั้งที่ 5  4  สัปดาห์  ครั้งที่  7  ห่างจากครั้งที่ 6  20 สัปดาห์  ครั้งที่  8  ห่างจากครั้งที่  24    สัปดาห์  การพบกันใช้เวลาครั้งละ 90  นาที

วัตถุประสงค์   ช่วยเหลือในเด็กกลุ่มเสี่ยงมาก  ลดอาการต่างๆ

ผลที่คาดว่าจะได้รับ  อาการลดลง  สมาธิดีขึ้น  การเรียนดีขึ้น  มีการจัดการกับความคิดถูกต้อง  มองตนเอง ผู้อื่นและสิ่งแวดล้อมดีขึ้น  สามารถเผชิญกับเหตุการณ์หรือสถานที่กลัวได้เหมือนเดิม

วิธีการ  ใช้เทคนิคกลุ่มบำบัด   กิจกรรมกลุ่มสัมพันธ์  และกลุ่มให้คำปรึกษา พฤติกรรมบำบัด

ครั้งที่ 1  เด็กทุกคนแนะนำตัว 

ผู้รักษาช่วยให้เด็กได้มีโอกาสพูดคุย  สอนเทคนิคการคลายความเครียด  การผ่อนคลายตนเอง  การกำหนดจิตใจให้อยู่กับปัจจุบัน(ฝึกสติ)  ให้กลุ่มฝึกปฏิบัติ  เล่าเรื่องที่เกิดขึ้น  เหตุการณ์ที่เผชิญ   ระบายความคิดความรู้สึกและความกลัวร่วมกัน  โดยมีบรรยากาศที่ประคับประคอง  ผู้รักษาช่วยสรุป  และเล่าเรื่องราวเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นสั้นๆให้ทุกคนเข้าใจ  สำรวจอาการและความกลัว  ความรู้สึกว่าตนเองผิด  ให้สมาชิกกลุ่มช่วยกันหาวิธีการแก้ไขอาการต่างๆ   ให้เรียนรู้กันเอง

ผู้รักษาส่งเสริมวิธีการที่เหมาะสม  ให้เป็นที่ยอมรับ  และนำไปใช้ด้วยตัวเอง  ช่วยแก้ไขความคิดหรือความเชื่อที่ไม่ถูกต้อง  เช่น คิดว่า เป็นความผิดของตนเอง  คิดว่าการมีอาการต่างๆแสดงว่าตนเองอ่อนแอ  คิดว่าไม่สามารถควบคุมตนเองได้  คิดว่าสิ่งแวดล้อมเต็มไปด้วยอันตราย ขาดความไว้ใจในสิ่งแวดล้อมและคนอื่น

ครั้งที่ 2  ติดตามอาการต่างๆ  และความรู้สึกที่ยังรบกวนจิตใจ  เช่นความรู้สึกผิด  ความกลัว  ปัญหาการนอน  อาการเครียด  อาการทางร่างกาย

ผู้รักษา ให้ความรู้เกี่ยวกับอาการต่างๆ  ให้ความหวังว่าจะหายได้  ฝึกเทคนิคการคลายความเครียด  การผ่อนคลายตนเอง  การคุมสติให้อยู่กับปัจจุบัน  ให้กลุ่มฝึกปฏิบัติ แล้วให้นึกถึงเหตุการณ์ที่ประสบมา เรียบเรียงเหตุการณ์ต่างๆที่เกิดขึ้นจนสามารถอธิบายได้ด้วยใจที่สงบ  พร้อมกับสังเกตความรู้สึกตนเอง  เมื่อมีความกลัวให้ผ่อนคลายตนเองด้วยเทคนิคที่ฝึกมา  แลกเปลี่ยนวิธีการแก้ไขปัญหาร่วมกัน

ครั้งที่ 3  รับฟังปัญหาในการปรับตัว  ทุกด้าน  เช่น  ที่อยู่อาศัย  อาหาร 

ผู้รักษาเปิดโอกาสให้กลุ่มช่วยประคับประคอง  และช่วยเหลือกัน  ให้คำแนะนำ  ให้กำลังใจร่วมกัน

ฝึกปฏิบัติ  จินตนาการถึงเหตุการณ์ที่กลัว  แล้วฝึกการผ่อนคลายตนเอง  การรับรู้ตนเอง  มีสติอยู่กับปัจจุบัน  และควบคุมความคิดให้ได้  ฝึกให้คิดในทางบวกและสร้างสรรค์

ครั้งที่ 4  สำรวจปัญหาในการปรับตัว  ความหวาดกลัวและพฤติกรรมหลบเลี่ยง

ผู้รักษาอธิบายวิธีการเอาชนะความกลัวให้ได้โดยเร็ว  โดยการเผชิญกับสิ่งที่กลัว  ทีละน้อย  พร้อมกับการผ่อนคลายตนเองเวลาเผชิญหน้ากับความกลัว

ครั้งที่ 5  ฝึกปฏิบัติ  การฝึกสติ และควบคุมความคิด  และ  กำหนดจิตใจระลึกถึงผู้อื่นในทางที่ดี สร้างความหวังและพลังที่จะต่อสู้ต่อไป  แผ่เมตตา(พุทธ)  อธิษฐานต่อพระเจ้า(มุสลิม /คริสเตียน)

ผู้รักษา ติดตามความก้าวหน้าของการปฏิบัติ  ฝึกให้ทำต่อเนื่อง  เพื่อคลายความเครียดด้วยตัวเอง

ครั้งที่ 6 -7  ฝึกปฏิบัติ  การฝึกสติ  และติดตามปัญหาในการดำเนินชีวิต  แล้วไปฝึกในสถานการณ์จริง  ที่ยังมีความกลัว  เช่นที่ชายหาด    ที่บ้านที่ยังไม่กล้าเข้าไปอยู่   พร้อมทั้งมีการบ้านให้กลับไปฝึกที่บ้านทุกวันๆละ 50  นาที

ครั้งที่ 8  ฝึกปฏิบัติ  การฝึกสติ  และติดตามปัญหาในการดำเนินชีวิต  แล้วไปฝึกในสถานการณ์จริง  ทบทวนการปฏิบัติที่เป็นการบ้าน  ปัญหาอุปสรรคที่พบ   แนะนำให้ทำต่อที่บ้านทุกวัน  จนกว่าอาการกลัวและหลบเลี่ยงจะหายไป  สรุปผล 

          สรุป เทคนิคการฝึก  ครั้งแรกรู้จักกัน  ฝึกการควบคุมความคิดให้อยู่กับปัจจุบัน  การคลายเครียด  ครั้งที่2-5 ฝึกการเผชิญความเครียดในความคิด(imagination)  ครั้งที่6-7 ฝึกการเผชิญกับสถานการณ์จริง  ครั้งที่ 8 สรุป และแนะนำการปฏิบัติต่อเนื่อง

6. การรักษาทางจิตแบบความคิดและพฤติกรรมบำบัด (Cognitive-Behavior Therapy)

กลุ่มเป้าหมาย     เด็กอายุ 6-18  ปี  หรือ ผู้ใหญ่   

หลักการ  cognitive-behavioral therapy  prolong exposure therapy  story telling  here and now expressive therapy

วัตถุประสงค์  ลดอาการของ  PTSD  

วันเวลา   พบกัน  10  ครั้ง  ใช้เวลาครั้งละ 90  นาที

วัตถุประสงค์   ช่วยเหลือในผู้เป็น PTSD

ผลที่คาดว่าจะได้รับ  อาการลดลง  สมาธิดีขึ้น  การเรียนดีขึ้น  มีการจัดการกับความคิดถูกต้อง  มองตนเอง ผู้อื่นและสิ่งแวดล้อมดีขึ้น  สามารถเผชิญกับเหตุการณ์หรือสถานที่กลัวได้เหมือนเดิม

วิธีการ  ใช้เทคนิค  ความคิดและ พฤติกรรมบำบัด (cognitive-behavior therapy) ประยุกต์ให้เหมาะตามวัย

1.     การอธิบายให้เด็กเข้าใจความสัมพันธ์ระหว่างความคิด ความรู้สึก  และพฤติกรรมหรืออาการทางกาย

2.     ฝึกให้เด็กมีการสังเกตและรับรู้ความคิดตนเอง  ติดตามความคิด  ความสัมพันธ์กับอารมณ์พฤติกรรม

3.     ช่วยให้เด็กมองหาความคิดที่ไม่ถูกต้อง  เช่น  การมองตนเองไม่ดีที่มีอาการดังกล่าว  การควบคุมตนเองไม่ได้  การโทษตนเอง

4.     ช่วยให้เด็กคิดใหม่  คิดทางบวก  คิดด้านอื่น  ตามความเป็นจริง

5.     ฝึกให้เด็กคิดเอง  มีการบ้านให้ฝึกทำต่อเนื่อง

6.     ฝึกให้เด็กควบคุมความคิด  หยุดคิด     

7. การช่วยเหลือเด็กสำหรับอาการทางจิตเวชอื่นๆ

การช่วยเหลือเวลาเด็กกลัวโรงเรียน

          ให้เด็กไปโรงเรียนตามปกติ  อย่าให้หยุดเรียน  ฟังเด็ก แต่ไม่ต่อรองอย่าเพิ่งปักใจเชื่อหรือกังวลแทนเด็กมากเกินไป  แต่แสดงความเข้าใจเด็กว่า  เป็นอาการของความวิตกกังวล  

เมื่อมาถึงโรงเรียนให้ส่งให้ครูอย่างรวบรัด  แล้วเดินจากไปอย่างสงบ  ครูนำเด็กร่วมกิจกรรม  ให้กลุ่มเพื่อนช่วยกันคิดและแก้ไขปัญหานี้ร่วมกัน  อย่าให้อยู่เฉยๆ แยกตัว  ถ้าไม่ดีขึ้นให้ส่งต่อ 

การช่วยเหลือเวลาเด็กกลัวและหลีกเลี่ยงสถานการณ์

          หลักการช่วยเหลือ  อธิบายให้เด็กเข้าใจอาการ  และแนวทางการรักษา  ส่งเสริมให้เผชิญกับสิ่งที่กลัว  ทีละน้อย  ไม่เปิดโอกาสให้เด็กหลบเลี่ยงปัญหา

          ฝึกทักษะผ่อนคลายตนเอง  เมื่อมีอาการสามารถช่วยผ่อนคลายตนเองได้ชมเชยเมื่อเด็กทำได้ดี

 การช่วยเหลือเมื่อเด็กซึมเศร้า

          ให้เด็กมีกิจกรรม  ไม่ให้อยู่ว่าง  ฝืนใจเข้าร่วมกิจกรรม

          กิจกรรมควรเป็นการแสดงออก  ให้เด็กมีส่วนร่วมและช่วยเหลือกัน

การช่วยเหลือตนเองเมื่อเครียด

          ฝิกสมาธิ  ฝึกสติ  โยคะ  แอร์โรบิกส์   ฝึกความคิด(ฝึกการรับรู้ความคิดของตนเอง  รู้ว่าตนเองคิดไม่ถูกต้อง  เตือนตนเองได้เร็ว  หยุดคิด  เบนความคิด  ฝึกคิดในทางที่ดี  คิดด้านบวก)

การช่วยเหลือตนเองเมื่อเกิดอารมณ์ซึมเศร้า

          พยายามหาที่ปรึกษา  หลีกเลี่ยงการอยู่คนเดียว  ออกกำลังกายสม่ำเสมอ  ฝึกความคิดด้านบวก  กิจกรรมสนุกสนานกระตุ้นให้อารมณ์ดี   และกินยาต้านโรคซึมเศร้า  ตามตามที่แพทย์สั่ง

การจัดสิ่งแวดล้อมในโรงเรียน

          ฟื้นฟูโรงเรียนให้เสร็จโดยเร็ว  ช่วยเหลือครูที่มีปัญหาจิตใจ  ให้ความรู้ครูเรื่อง  ผลกระทบของเหตุการณ์ที่มีต่อเด็ก  ฝึกให้ครูคัดกรองเด็กกลุ่มเสี่ยงและสามารถให้ความช่วยเหลือเบื้องต้นได้  และติดตามเด็กระยะยาวต่อไป

การช่วยเหลือทางจิตใจตนเอง  สำหรับครูและผู้ช่วยเหลือเด็ก

สาเหตุ

ครูและผู้ช่วยเหลือเด็กมีโอกาสเกิดปัญหาทางสุขภาพจิตได้  จากสาเหตุต่อไปนี้

1. การเผชิญปัญหาของผู้อื่น และสถานการณ์ ที่ตึงเครียดยาวนานเกินไป
2. เผชิญปัญหาที่ไม่มีทางออก  ไม่สามารถแก้ไขได้ในเวลาสั้น  หรือมีความขัดแย้งเกิดขึ้น
3. เผชิญการเรียกร้อง ความต้องการหรืออารมณ์ที่รุนแรงของผู้ประสบภัย  หรือการเข้าใจผิด
4. งานที่ทำมีความเสี่ยงภัยอันตราย  เช่นการติดเชื้อ  สารพิษ 
5. ขาดการพักผ่อน ขาดการนอน  ขาดอาหารและที่พักที่ผ่อนคลาย
6. ไม่สนใจตนเอง

อาการเตือนภาวะเครียดของครูและผู้ช่วยเหลือ

1. ความคิดสับสน  ตัดสินใจลำบาก ขาดสมาธิ  จัดลำดับความสำคัญได้ยาก
2. ไม่สามารถแสดงออกเป็นคำพูด หรือ การเขียน
3. กังวล หงุดหงิด ซึมเศร้า  ระเบิดอารมณ์
4. ไม่สนใจความต้องการหรือไม่สนใจความปลอดภัยของตนเอง
5. หลับยาก หลับไม่สนิท
6. เบื่ออาหาร
7. เหนื่อยง่าย
8. ประสิทธิภาพการทำงานลดลง
9. ขาดกำลังใจ แรงจูงใจที่จะทำงาน
10. โทษตนเอง
11. รู้สึกตนเองไร้คุณค่า
12. ต้องการเป็นวีรบุรุษ   แต่วิธีการไม่รอบคอบ
13. คิดว่าตนเองมีความสามารถเหนือคนอื่น  เป็นที่หวังพึ่งพิงของคนอื่นอย่างมากจนเกินจริง
14. ความสัมพันธ์กับผู้อื่นตึงเครียด
15. ไม่ไว้วางใจเพื่อนร่วมงาน หรือเจ้านาย
16. ไม่พอใจการทำงานของหน่วยอื่น หรือรู้สึกถูกทรยศ หลอกลวงจากหน่วยงานอื่น
17. ใช้เหล้า บุหรี่ หรือยา

การช่วยเหลือตนเอง

1. มีสติ รู้ตัวเองและให้ความมั่นใจตนเองว่า  ปฏิกิริยาของตนเองนั้น เป็นสิ่งปกติ  ที่เกิดขึ้นได้กับทุกคน
2. รู้ตัวเมื่อมี่ความเครียด  และผ่อนคลายตนเอง ด้วยการฝึกการผ่อนลมหายใจ  10-15 นาที  วันละ1-2 ครั้ง
3. เมื่อมีอาการ เช่น นอนไม่หลับ  ปรึกษาผู้ที่สามารถให้คำปรึกษาได้  ไม่ควรใช้ยานอนหลับ  หรือดื่มแอลกอฮอล์ 
4. พูดคุยระบายความคิด ความรู้สึกกับคนที่ไว้ใจได้
5. รับฟังความคิดและความรู้สึกของคนที่อยู่ใกล้ชิด
6. ทำงานตามกำหนดการ  ถ้าขาดสมาธิมาก ขอจัดตารางการทำงานใหม่  ให้ผ่อนคลายลง
7. เล่าให้เพื่อนร่วมงานหรือเจ้านายฟัง  ถึงสิ่งที่เกิดขึ้นกับจิตใจ  เพื่อให้เกิดความเข้าใจกัน
8. ลดความคาดหวังลงในบางเรื่อง
9. ปรึกษาทีมสุขภาพจิตเมื่อไม่ดีขึ้นด้วยตัวเอง
10. ไม่ควรกินยาทางจิตเวชเอง

คำแนะนำสำหรับโรงเรียนในการรับความช่วยเหลือ

สภาพปัญหา

1. เมื่อมีผู้ต้องการเข้ามาช่วยเหลือมากๆ  เป็นภาระโรงเรียนในการต้อนรับ
2. เด็กถูกเบนความสนใจ  ไม่มีสมาธิในการเรียน
3. กิจกรรมถูกเปลี่ยนแปลง
4. เกิดการเรียนรู้ ถึงการยอมรับความช่วยเหลือจากผู้อื่นภายนอก  ขาดการช่วยตนเอง
5. การถูกตามใจ เอาใจมากเกินไป ทำให้เด็กถดถอยลงไป
6. การประกาศให้เด็กที่สูญเสีย ออกมารับเงิน  หรือความช่วยเหลือ  อาจมีผลต่อเด็กที่ได้รับ  และเด็กที่ไม่ได้รับ
7. การช่วยเหลือส่วนใหญ่ลงไปที่เด็ก  ไม่ได้ช่วยครู

ข้อเสนอแนะ

1. มีการจำกัด คัดกรองหน่วยงานที่เข้าไปในโรงเรียน  หรืออาจารย์ใหญ่มีความเข้าใจ  และกล้าตัดสินใจในการคัดกรอง
2. มีการวางแผนล่วงหน้า  ให้ไม่มากเกินไป ครูไม่เหนื่อยเกินไปในการต้อนรับ
3. มีการอบรม แนะนำผู้ที่จะเข้าไปในโรงเรียน
4. ครูเป็นผู้สำรวจความต้องการของเด็กและโรงเรียน  และให้ความช่วยเหลือตรงกับความต้องการ
5. มีการประชาสัมพันธ์ให้ผู้ที่ต้องการช่วยเหลือทราบว่า  ควรช่วยอะไร  อย่างไร ผู้ที่จะเข้าไปช่วยเหลือควรทำอย่างไร  เช่น ไม่ควรสูบบุหรี่  เคารพกติกาของโรงเรียน  ใช้เวลาให้สั้นที่สุด
6. กิจกรรมช่วยเหลือต่างๆ ควรปรึกษากรมสุขภาพจิต  สมควร  เหมาะสม  ได้ประโยชน์  ไม่ทำให้เกิดปัญหาตามมา

ลักษณะกิจกรรม

1. ไม่รบกวนกิจวัตรประจำของเด็ก
2. การเข้าไปแบบสงบ ไม่ดึงดูดความสนใจเด็กโดยไม่จำเป็น
3. ลดขั้นตอนที่รบกวนกิจวัตรปกติของโรงเรียน
4. ไม่ควรสอบถามเด็กในเรื่องเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น  ยกเว้นถ้าได้รับการฝึกอบรมนำอย่างดี
5. สนใจและให้ความช่วยเหลือครูด้วย
6. กิจกรรมสอดคล้องกับกิจกรรมของโรงเรียน
7. การให้ไม่ซ้ำซ้อนกับปกติ  หรือความช่วยเหลืออื่นๆ

เอกสารอ้างอิง

1.     World Health Organization Regional Office for South-East Asia. Manual for community level workers to provide psychosocial support to communities affected by the tsunami disaster(draft). New Delhi. 2005.

2.     American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Helping children after a disaster. May 2000.

3.     Disasters  and mental health. Lopez-Ibor JJ, Christodoulou G, Maj M, Sartorius N, Okasha A. eds.John Wiley & Sons Chichester.2005.

4.     Clinician’s manual on posttraumatic stress disorder.Yehuda R, Davidson J. Science Press Ltd. Singapore. 2000.

นพ  พนม  เกตุมาน

ผู้เรียบเรียง

26  มิถุนายน  2548

<ห้องรับแขก

  คลินิคจิต-ประสาท 563 ถ.สามเสน แขวงวชิรพยาบาล  เขตดุสิต  กทม 10300  โทร. 0-2243-2142  0-2668-9435

   ส่งเมล์ถึง panom@psyclin.co.th พร้อมด้วยข้อสงสัยหรือข้อคิดเห็นเกี่ยวกับเว็บไซท์นี้
   ปรับปรุงแก้ไขครั้งล่าสุด:21/05/50