บริษัทคลินิคจิต-ประสาท

 ห้องรับแขก

กลับไป ความรู้เรื่องโรคทางจิตเวชและปัญหาพฤติกรรม      

คู่มือการช่วยเหลือ

ความผิดปกติทางจิตใจภายหลังภยันตราย

Post-Traumatic Stress Disorder

ผศ.นพ.พนม   เกตุมาน    ภาควิชาจิตเวชศาสตร์   คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 บทนำ

หลังจากเหตุการณ์ธรณีพิบัติภัยเมื่อวันที่ 26 ธันวาคม2547 ปัญหาทางจิตเวชที่มีการกล่าวถึงกันมาก คือ ความผิดปกติทางจิตใจภายหลังภยันตราย หรือ Post-traumatic stress disorder  (PTSD)  แพทย์ทั่วไปอาจพบผู้ป่วยโรคนี้ในระหว่างการช่วยเหลือผู้ที่ประสบภัยร่วมกับทีมกู้ภัยและช่วยเหลือ  หรือได้พบผู้ที่มีปัญหานี้เกิดขึ้นภายหลัง  การเข้าใจโรคนี้จะช่วยให้สามารถค้นหา คัดกรอง ช่วยเหลือเบื้องต้น  แก่ผู้ป่วยโรคนี้ได้

ความชุกของ  PTSD  พบได้มากเป็นอันดับ 4  ของโรคทางจิตเวชทั้งหมด     ความชุกชั่วชีวิต (life time prevalence)พบได้ ร้อยละ 10.3 ในผู้ชาย  และ ร้อยละ 18.3  ในผู้หญิง  โรคนี้เป็นที่รู้จักหลังจากแพทย์พบอาการทางจิตใจในทหารผ่านศึกที่ผ่านการสู้รบรุนแรงถึงคุกคามชีวิต หรือมีเพื่อนเสียชีวิต  เมื่อกลับแนวหลังยังมีอาการทางจิตเวชหลายประการ ซึ่งเป็นที่รู้จักกันภายหลัง คือ PTSD 

นอกจากนี้  PTSD  อาจพบได้ในเหตุการณ์   ภัยรุนแรงทุกชนิด  หรือ สถานการณ์อื่นๆ  เช่น  ภัยธรรมชาติ  อุบัติเหตุ หรืออุบัติภัยหมู่  การถูกทำร้ายทางร่างกายหรือทางเพศ  การถูกทารุณทางเพศ  การถูกข่มขืน  ถูกทรมาน  เด็กที่อยู่ในบ้านที่มีความรุนแรง  คนที่อยู่ในเหตุการณ์สงคราม  หรือการก่อการร้ายที่นับวันจะมีมากขึ้นในอนาคต  ภัยที่คุกคามรุนแรงเกินภัยปกติที่คนเผชิญเหล่านั้น  ล้วนทำให้เกิด PTSD ได้เช่นกัน  การศึกษาในระยะหลังพบว่า คนทั่วไปส่วนใหญ่มีโอกาสพบภัยพิบัติอย่างน้อยหนึ่งครั้งในชีวิต  และร้อยละ 25 ของผู้ที่ประสบภัยดังกล่าวจะเกิดโรค PTSD

ผู้ที่รอดชีวิตจากภัยพิบัติหรือภยันตราย มีโอกาสเกิดโรคทางจิตเวชอีกหลายโรค  ได้แก่  โรคซึมเศร้า (Major depressive disordser)  โรคแพนิค (Panic disorder)  โรคประสาทวิตกกังวล (Grneralized anxiety disoeder)  การใช้และติดยาเสพติด (Substance use disorder or alcoholim ในเด็กและวัยรุ่นที่เคยเผชิญภัยพิบัติมาแล้ว มีความเสี่ยงที่จะเกิดโรค PTSD หลังเหตุภัยพิบัติอื่น  และเกิดโรคทางร่างกายเช่น โรคความดันโลหิตสูง  หอบหืด โรคทางกายจากความเครียด(Psychosomatic disorders) ได้ง่าย

อาการของโรค PTSD  รบกวนการดำเนินชีวิต  การเรียนและการทำงาน  ในเด็กอาการอาจไม่ชัดเจนทำให้พ่อแม่หรือครูมองข้ามไป  ประสิทธิภาพของการปรับตัวที่ลดลงเกิดจาก สมาธิและความจำที่ลดลง  การหลีกเลี่ยงสถานการณ์  หลบหลีกงานหรือการเรียน  ผลการเรียนที่ตกลงจะทำให้เกิดความสูญเสียเรื้อรัง  การวินิจฉัยและรักษาอาการของโรคได้  จะช่วยป้องกันปัญหานี้ 

อย่างไรก็ตาม  การพูดคุยสัมภาษณ์ผู้ประสบภัยพิบัติ   ถ้าทำไม่ถูกต้อง  อาจเป็นการซ้ำเติมทางจิตใจ (retraumatization)ทำให้อาการของโรคมากขึ้น  รบกวนการหายของโรคนี้  แพทย์จึงควรสนใจมีความรู้เรื่องนี้   และนึกถึงเพื่อช่วยคัดกรอง  มีทักษะในการสัมภาษณ์และให้คำปรึกษาเบื้องต้น  โดยไม่เกิดผลเสียต่อการดำเนินของโรค

เนื้อหาในหนังสือเล่มนี้  ประกอบด้วยความรู้เรื่องปฏิกิริยาทางจิตใจสังคมของผู้ที่ผ่านภัยพิบัติหรือภยันตราย  ทั้งผู้ใหญ่  และเด็ก  การวินิจฉัยโรค  การช่วยเหลือเบื้องต้น  การรักษาและฟื้นฟูจิตใจสำหรับโรค PTSD

ลักษณะ และประเภทของภัยพิบัติหรือภยันตราย (Traumatic events)

                ลักษณะของภัยพิบัติที่ทำให้เกิดผลเป็น PTSD ได้ต้องมีลักษณะรุนแรงมากเพียงพอที่จะทำให้เกิดอาการและปัญหาในการปรับตัวได้อย่างเรื้อรังในคนส่วนใหญ่ที่เผชิญ  ภัยพิบัตินั้นมิใช่เหตุการณ์ที่ทำให้เกิดความเครียดธรรมดา  หรือการสูญเสียตามปกติที่พบในชีวิต  แต่เป็นสถานการณ์ที่รุนแรงนอกเหนือจากเหตุของความเครียดปกติของชีวิต และมีลักษณะคุกคามต่อชีวิตของผู้นั้น  หรือคนอื่นๆ จนทำให้เกิดความกลัว (fear) ความหวาดหวั่น(horror)อย่างรุนแรง และความรู้สึกช่วยเหลือแก้ไขไม่ได้ (helplessness)  ผู้ประสบภัยอยู่ในเหตุการณ์นั้น อาจได้เห็นผู้อื่นบาดเจ็บและเสียชีวิต แต่ตนเองรอดชีวิตมาได้  ในเหตุการณ์มีการเสียชีวิต  หรือความเสียหายอย่างมาก

                ภัยพิบัติเกิดจากสิ่งต่อไปนี้

ภัยธรรมชาติ

                เกิดขึ้นเองโดยไม่เกี่ยวกับการกระทำหรือความผิดพลาดบกพร่องของมนุษย์หรือสิ่งประดิษฐ์ผลงานของมนุษย์  ได้แก่   คลื่นยักษ์สึนามิ  แผ่นดินไหว  พายุ  น้ำท่วม 

ภัยที่เกิดจากมนุษย์

เกิดจากการจงใจกระทำโดยมนุษย์ หรือ ความผิดพลาดของการกระทำของมนุษย์  ได้แก่  การก่อการร้าย  การข่มขืน  การทรมาน  การปล้น   การลักพาตัว  การเผชิญสงคราม  อุบัติเหตุรุนแรง  การรับทราบว่าตนเองป่วยโรคที่คุกคามชีวิต

บทที่ 1

อาการ Post-Traumatic Stress Disorder  และ  Acute Stress Disorder

                หลังเหตุการณ์ที่คุกคามชีวิต  จิตใจเกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว  และรุนแรง  ปฏิกิริยาแตกต่างกันตามวัย    มีการเปลี่ยนแปลงของร่างกายที่ ทำให้อาการของความเครียดต่อเนื่อง  ไม่สงบลงด้วยตัวเอง  จนเกิดเป็นอาการต่างๆหลายระบบได้ดังนี้

·                    ช็อคทางจิตใจ  เงียบเฉย  งง  ขาดการตอบสนอง  สับสน     อารมณ์เฉยชาไม่แจ่มใสร่าเริงเหมือนเดิม อาการนี้มักเกิดในวันแรกๆ 

·                    ตกใจและหวาดกลัว  (Hyperarousal)  เกิดจากความกลัวเหตุการณ์นั้นวิตกกังวลง่าย  กังวลแม้แต่เรื่องเล็กน้อย   ตกใจง่ายจากเสียงดัง หรือเสียงคลื่น  ขาดสมาธิ  ย้ำคิดย้ำทำ  คิดวนเวียนเรื่องที่วิตกกังวลซ้ำๆ  ถามพ่อแม่ถึงความปลอดภัยซ้ำๆ   อาจมีอาการอารมณ์แปรปรวน ร้องไห้ไม่สามารถควบคุมตนเอง 

                 ความกังวลอาจเกิดจากเหตุการณ์ที่เกิดตามมา  เช่น  พ่อแม่พลัดหลง  การเผชิญสถานการณ์ตามลำพังกลัวจากการสูญเสีย   ในการค้นหาผู้รอดชีวิต

·                    รู้สึกเหมือนอยู่ในเหตุการณ์นั้นอีก (Reexperiencing) คิดถึงเหตุการณ์นั้นซ้ำๆ   ตกใจขึ้นมาเองเหมือนตัวเองอยู่ในเหตุการณ์นั้นเมื่อมีสิ่งเร้าเพียงเล็กน้อย  เช่นได้ยินเสียงคลื่น  เสียงน้ำ  เสียงคนร้องตะโกนดังๆ  คิดซ้ำๆถึงเหตุการณ์นั้น ฝันร้ายว่าอยู่ในเหตุการณ์นั้นอีก  รู้สึกเหมือนอยู่ในเหตุการณ์นั้นขึ้นมาเองและตกใจกลัว (Flash back)  เกิดอาการทางร่างกายของความวิตกกังวลรุนแรง เช่น  ใจสั่นมือสั่น เหงื่อออกมาก  ในเด็กโตหรือวัยรุ่นบางคน 

·                    กลัวและหลีกเลี่ยง (Avoidance)  กลัวสถานที่หรือสถานการณ์ที่ประสบเหตุ    หวาดกลัวสิ่งเร้าที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์  และหลีกเลี่ยงไม่กล้าเผชิญกับสิ่งเร้านั้นๆ เช่น กลัวคลื่น  กลัวเสียงคลื่น  กลัวทะเล  กลัวชายหาด ไม่กล้ากลับเข้าบ้านหรือไปที่ชายหาด  กลัวสิ่งที่คล้ายๆสิ่งกระตุ้นภัยพิบัติ  เช่นกลัวน้ำจากฝักบัว  กลัวสระว่ายน้ำ ไม่กล้าว่ายน้ำ  หรืออาบน้ำจากฝักบัว

ในผู้ที่ถูกข่มขืนไม่กล้าเผชิญหน้าหรือไม่กล้าชี้ตัวผู้กระทำ  ไม่กล้าเข้าไปในที่เกิดเหตุ

 อาการต่างๆเหล่านี้เกิดขึ้นได้ ร้อยละ 15-40  ของผู้ประสบภัย  ถ้าเกิดขึ้นใน 4 สัปดาห์แรกหลังเหตุการณ์  เรียกว่า Acute Stress Disorder   อาการเหล่านั้นมักหายได้เอง 

หลัง 4 สัปดาห์แล้วยังมีอาการเหล่านี้อยู่   หรืออาการเหล่านั้นเกิดขึ้นในภายหลังเรียกว่า Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD)

อาการที่พบร่วมด้วย  ได้แก่

·                    ซึมเศร้าจากการสูญเสีย (Grief Reaction)  เกิดจากการสูญเสียพ่อแม่พี่น้อง  หรือบ้านเรือนทรัพย์สิน  หมดหวัง ท้อแท้  รู้สึกไม่สามารถควบคุมเหตุการณ์ใดๆได้

·                    พฤติกรรมถดถอย (Regression) เป็นเด็กลงไปกว่าวัย  มักพบในเด็ก  มีอาการถดถอยลงไปเป็นเด็กกว่าวัย  เช่น ช่วยตัวเองไม่ได้  เรียกร้องเอาแต่ใจตัว  หงุดหงิดงอแง  ไม่ช่วยตัวเอง  กังวลต่อการพลัดพรากจากพ่อแม่หรือคนใกล้ชิด ติดพ่อแม่หรือผู้ใหญ่มากขึ้นไม่ยอมไปโรงเรียน  ไม่ยอมอยู่ห่างพ่อแม่  ร้องไห้เวลาพ่อแม่ไปส่งที่โรงเรียน  

·              ซึมเศร้าและฆ่าตัวตาย  (Depression and  Suicide)   อาการซึมเศร้าอาจเกิดต่อเนื่องมาจากเหตุการณ์   สัปดาห์แรก  หรือเริ่มเกิดภายหลัง  อาการซึมเศร้ามักประกอบด้วยอาการหลายอย่างได้แก่  อารมณ์ไม่สดชื่นร่าเริงแจ่มใส  เบื่อหน่ายท้อแท้ ขาดความสุข  เบื่ออาหาร  น้ำหนักลด  นอนไม่หลับ  หรือหลับได้ตอนหัวค่ำ  แต่จะตื่นตอนตอนดึกๆ  แล้วหลับต่อได้ยาก  สมาธิสั้นวอกแวกง่าย  ความจำเสีย  หมดแรงเหนื่อยหน่าย   คิดว่าตนเองเป็นภาระให้ผู้อื่นลำบาก  รู้สึกผิด ที่ตนเองรอดชีวิตมาได้  หรือไม่สามารถช่วยเหลือคนอื่นได้  บางคนอาจคิดว่าตนเองเป็นสาเหตุ  เช่น  เป็นคนชักชวนให้ไปเที่ยวที่นั่น  หรือตัวเองช่วยเหลือคนอื่นช้าไป  คิดว่าตนเองไร้ค่า  อาการซึมเศร้าอาจรุนแรงมากจนคิดว่าตนเองผิด  เบื่อชีวิต  คิดอยากตาย  คิดฆ่าตัวตายได้

อาการซึมเศร้าข้างต้นนี้  ถ้ามีมาก  และรุนแรงถึงเบื่อชีวิต คิดอยากตาย  เรียกว่า โรคซึมเศร้า (Major Depreesive Disorder)   

อาการซึมเศร้าอาจมีไม่รุนแรงนัก  เป็นอาการซึมเศร้าจากภาวะการปรับตัวผิดปกติที่มีอารมณ์เศร้า  (Adjustment Disorder with Depressed  Mood)

ในเด็กบางทีอาการเศร้าอาจเห็นไม่ชัดเจนบางครั้งแสดงออกเป็นพฤติกรรมที่เปลี่ยนไป  เช่น  ซึมเฉย  ไม่ร่าเริง  ไม่เล่น ไม่พูดคุยเหมือนเดิม  ในวัยรุ่นอาการอาจมีเพียงหงุดหงิดฉุนเฉียว  อารมณ์แปรปรวนแตกต่างไปจากเดิม  ซึ่งถ้าไม่ได้รับการรักษาอาจมีผลต่อการเรียน หรือพัฒนาการบุคลิกภาพในระยะยาว

·              อาการกลัวหรือโรคกลัว(Phobias) เช่นกลัวทะเล  กลัวคลื่น  กลัวความมืด  กลัวอยู่คนเดียว  กลัวบ้านหรือสถานที่ที่เกิดเหตุ  มักจะมีอาการหลบเลี่ยงหลีกเลี่ยงไม่เผชิญสิ่งที่กลัว (Phobic avoidance)  ซึ่งถ้าปล่อยทิ้งไว้อาจมีผลต่อจิตใจระยะยาว เช่นขาดความมั่นใจตนเอง  ไม่สามารถทำหน้าที่ได้เหมือนเดิมหรือเหมือนเด็กอื่น  อาจกลายเป็นโรคกลัวเรื้อรังรักษายาก

·              อาการวิตกกังวล  เด็กบางคนจะมีความวิตกกังวลมากขึ้น  กังวลในเรื่องเล็กน้อยที่ไม่น่ากังวล  เครียดง่าย  หงุดหงิดง่าย  นอนไม่หลับ  หลับๆตื่นๆ  ตื่นแล้วหลับต่อยาก

·              อาการของสมาธิและความจำ  สมาธิความจำลดลงจนอาจมีผลเสียต่อการเรียน  ขาดความมั่นใจตนเอง ไม่กล้าแสดงออก  อาการเหล่านี้อาจมีมากขึ้นจากเดิม  จนรบกวนการเรียน หรือการดำเนินชีวิต  เด็กที่ขี้กังวลอยู่แล้วอาจมีมากขึ้นกว่าเดิม

·              ปัญหาการเรียน  สมาธิที่ลดลงทำให้เรียนไม่รู้เรื่อง  ขาดความสนใจการเรียน  การเรียนตกลงจากเดิม  ไม่สนใจการเรียน 

·              พฤติกรรม  เด็กบางคนมีพฤติกรรมถดถอยกลับไปเป็นเด็กกว่าวัย ( ดูดนิ้ว  ปัสสาวะรดที่นอน  ติดพ่อแม่  ไม่ยอมไปโรงเรียน )  หรือหงุดหงิดก้าวร้าว  ไม่รับผิดชอบตนเองเหมือนเดิม  ไม่สนใจชีวิต  ขาดแรงจูงใจที่จะทำอะไรเหมือนเดิม

·              พัฒนาการของบุคลิกภาพ  จาการขาดความมั่นใจตนเอง  หลบเลี่ยงปัญหา  บางคนถูกตามใจเอาใจมากเกินไป  จนกลายเป็นคนเอาแต่ใจ  เรียกร้อง  ไม่โต  ขาดวุฒิภาวะ  บางคนก้าวร้าวเกเร    และอาจต่อเนื่องจนกลายเป็นปัญหาบุคลิกภาพ 

·              การใช้สุรา  ยาเสพติด  (Substance Use Disorders)  มีการใช้เหล้าและยาเสพติดเพิ่มขึ้น  เพื่อลดอาการทางจิตใจอารมณ์   ใช้บ่อยขึ้นจนเป็นโรคติดเหล้าหรือติดยาเสพติด

โรคทางจิตเวชที่เฝ้าระวังหลังภัยพิบัติ

1.        Post-Traumatic Stress Disorder

2.        Major Depressive Disorder and Suicide

3.        Substance Use Disorder

บทที่ 2

การวินิจฉัยโรค Post-Traumatic Stress Disorder

 การวินิจฉัยโรค PTSD ใช้เกณฑ์การวินิจฉัยโรคของสมาคมจิตแพทย์อเมริกัน (DSM IV)  ดังนี้

A. ผู้ประสบภัยอยู่ในเหตุการณ์ภัยพิบัติที่มีความรุนแรงนั้น

1.        เผชิญด้วยตนเอง  กับเหตุการณ์ที่คุกคามชีวิต การบาดเจ็บ  ของตนเองหรือผู้อื่น

2.        ผู้ประสบภัยนั้น  เกิดความกลัวอย่างรุนแรง รู้สึกช่วยเหลือตนเองไม่ได้ หวาดหวั่นอย่างมาก ในเด็กอาจแสดงออกเป็นพฤติกรรมวุ่นวาย

B. มีอาการที่แสดงว่าได้กลับไปเผชิญเหตุการณ์นั้นอีก (re-experience) อย่างน้อย 1 ข้อ ใน 5 ข้อ ต่อไปนี้

1.        คิดวนเวียนถึง

2.        ฝันร้าย

3.        รู้สึกว่ากลับไปอยู่ในเหตุการณ์นั้นอีก

4.        รู้สึกเครียดเวลานึกถึง พูดถึง หรือเผชิญสิ่งเร้าที่ทำให้นึกถึงเหตุการณ์

5.        มีอาการทางร่างกายตอบสนองเวลาเผชิญเหตุการณ์นั้นจริง หรือคิดถึง 

C. พฤติกรรมหลีกเลี่ยงส่งกระตุ้น  ที่เกี่ยวกับเหตุการณ์นั้น  อย่างน้อย 3 ข้อ ใน  7  ข้อต่อไปนี้

1.        หลีกเลี่ยงการคิด  ความรู้สึก การสนทนา ที่เกี่ยวกับเหตุการณ์

2.        หลีกเลี่ยงกิจกรรม สถานที่ คน ที่ทำให้นึกถึงเหตุการณ์

3.        ไม่สามารถระลึกถึงจุดสำคัญของเหตุการณ์ภัยพิบัติที่ประสบมา

4.        ไม่สนใจร่วมกิจกรรมที่สำคัญ

5.        อารมณ์เฉยชาต่อผู้อื่น

6.        ไร้อารมณ์ตอบสนอง

7.        ไม่สนใจอนาคต  ไม่คิดว่าจะต้องทำอะไรต่อไป

D. อาการของความตื่นตัว  มีอย่างน้อย  2 ข้อใน 5 ข้อต่อไปนี้

1.        หลับยาก หรือตื่นง่าย

2.        หงุดหงิดง่าย  โกรธง่าย

3.        ขาดสมาธิ

4.        จับจ้องระวังภัย

5.        อาการหวาดกลัวมากต่อสิ่งกระตุ้นเพียงเล็กน้อย

E. อาการในข้อ B,C,D นานเกิน 1 เดือน

F. อาการทำให้เกิดปัญหาในการปรับตัวอย่างมาก ชัดเจน  ต่อ  สังคม อาชีพ และหน้าที่สำคัญของชีวิต

ประเภทของ PTSD

·        เฉียบพลัน Acute :  อาการน้อยกว่า 3 เดือน

·        เรื้อรัง Chronic  :  อาการมากกว่า 3 เดือน

·        อาการเกิดช้า With delayed onset   :   การเกิดอาการหลังเหตุภัยพิบัติ มากกว่า 6 เดือน

การวินิจฉัยแยกโรค

แยกโรคต่อไปนี้ ตามเกณฑ์การวินิจฉัยโรค

·        Acute stress disorder.

·        Adjustment disorders.

·        Panic disorder.

·        Generalized anxiety disorder.

·        Major depressive disorder  (MDD)

·        Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)

·        Substance use disorders.

·        Dissociative disorders.

·        Conduct disorder.

·        Borderline or other personality disorder.

·        Schizophrenia or other psychotic disorder.

·        Malingering.

·